我院(常州一院)现已开展此类技术10余例 自1987年成功开展电视腹腔镜胆囊切除术以来,腹腔镜手术以切口小而视野清、术中出血少、术后疼痛轻、恢复快等“微创”优势,深得医生和患者的欢迎,很快扩展到脾脏切除,肝脏、胰腺部分切除,使外科学进入“微创外科”时代。Gawande[1]在回顾新英格兰医学杂志(New England Journal of Medicine)创刊200年来外科学发展史时,将以腹腔镜技术带动的外科手术微创化评价为与麻醉具有同样意义的进步。 胰十二指肠切除术操作复杂,术后并发症发生率较高,是腹部外科最复杂的手术之一,也是反映外科医生成长的标志性手术。开展腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreatoduodenectomy,LPD),自然就成为腹腔镜外科医师要攀登的“珠峰”。笔者在2011年的SEGES会议上看到腹腔镜胰十二指肠切除联合门静脉部分切除修补的录像,非常吃惊。2012年8月,笔者到MAYO CLINIC实地观摩,亲眼看到此手术已成为该中心的常规术式,每个手术日做1~2台。现结合有关文献和个人体会,对LPD的发展现状和临床前景简述如下。 一、LPD的发展历程和现状 1994年,美国学者Gagner和Pomp[2]对1例慢性胰腺炎患者成功实施了保留幽门的LPD,标志着胰腺外科医生向这一领域发起了冲击。但是到1997年,他们施行的10例LPD病例中,中转开腹率达40%,平均手术时间8.5 h,平均住院时间22.3 d[3]。他们认为该手术虽然可行,但没有优势。国内于2002年开展了首例LPD,手术时间10 h,出血300 ml,住院时间20 d[4]。此后相继有一些个案报道,至今最多的一组病例报道为28例,平均手术时间395 min,平均出血700 ml,平均住院时间22.3 d,死亡2例[5]。这些结果使LPD受到了广泛的质疑和反对。可以说,1994—2007年的第一波冲刺是基于外科医生的探索精神;但其手术时间超长,术后并发症率更高,患者住院时间没有缩短,令绝大多数外科医生失望而归[6],LPD似乎到了山重水复疑无路的境地。 随着超声刀、内镜切割闭合器的出现,腹腔镜器械不断更新,如镜头就从三镜片到标清、再到高清,腹腔镜手术不仅能完成解剖分离,切割止血等手术基本操作,还能较容易进行缝合(吻合)。进入21世纪后,腹腔镜手术在结直肠肿瘤根治性切除上取得突飞猛进的进展,并在肝脏等血供丰富的实质性器官上取得成功,激发了胰腺外科医生对于LPD新的信心和兴趣。其中Palanivelu等[7]在2007年报道了42例LPD的经验,平均手术时间370 min,平均出血量65 ml,平均住院时间10.2 d,术后并发症包括肺部并发症5例、胰漏3例、胆漏1例、胃空肠吻合处梗阻1例、腹腔脓肿1例、深静脉血栓1例、死亡1例。这标志着LPD的安全性得到了大幅度提高,有进一步探索价值。此后,关于LPD的报道逐年增多,各中心的病例数也逐渐增多,出现了较大样本的报道[8-10]及小样本的对照研究[11]。LPD又呈现了柳暗花明又一村的景象。 目前,至少有6篇50例以上LPD的文献报道,其中2012年就有3篇,有些中心的平均手术时间接近传统开放手术,预示新一轮高潮即将来临。Asbun和Stauffer[11]开展的53例LPD与215例开腹胰十二指肠切除术的对照研究显示,LPD在出血量(分别为103和195 ml)、ICU入住时间(分别为1和3 d)、住院时间(分别为8和12 d)三个方面具有明显优势(P<0.01),虽然手术时间稍长(分别为541和401 min),但术后并发症发生率并无明显差别。 对于LPD的适应证,Palanivelu等[7]主张:非肥胖,胰头肿瘤直径<3 cm,或分化良好并局限于十二指肠降部的壶腹肿瘤,或Ⅰ、Ⅱ级胆总管下段癌。Zureikat等[12]则认为,肥胖和慢性胰腺炎虽然增加了LPD的难度,但并不是禁忌证。Kendrick和Sclabas[13]报告了腹腔镜远端胰腺切除术(LDP)联合大静脉部分切除修补(major venous resection,MVR),使LDP与开放手术没有差距。可见,腹腔镜技术达到一定水平,LPD的适应证与开放手术基本相同。 经历10多年的探索,LDP已逐渐成熟,对有丰富胰腺手术经验的外科医师,经过严格的腹腔镜手术操作训练,可以成为常规术式[14]。 二、LPD的优缺点 LPD作为一种高难度的临床技术,仍存在很多争议。争议的焦点主要集中在以下几个方面:(1)LPD究竟有无微创优势;(2)肿瘤治疗的近期效果,即能否遵守无瘤原则,保证足够的切缘,清扫足够的淋巴结;(3)肿瘤治疗的远期效果。 对于LPD的微创优势,目前大部分研究认为,LPD具有出血少、住院时间短等优势,而其并发症发生率和病死率与开腹手术相比并无明显差异[9,12,15]。Gumbs和Gayet[15]统计的285例LPD病例中,除去资料欠详的37例,其余221例的并发症发生率为48%、病死率为2%,最多见的并发症为胰漏(15%)、出血(6%)、胃排空延迟(5%)及肺部并发症(5%)。Kondo等[16]的研究表明,LPD术后早期全身炎症反应较传统开放手术减轻。Kendrick指出,MAYO CLINIC目前已成功施行LPD 225例,其中28例联合MVR,具有出血少、切口并发症少、住院时间短的优势。LPD的优势不仅仅是切口小,更主要是解剖更精细,提高手术质量。笔者认为,LPD还可减少医生与患者体液直接接触,减少手术部位感染,术后腹腔内粘连轻,若因其他疾病再次手术,较为容易等优势。 在开展LPD超过25例的临床中心,LPD获取的淋巴结平均为14~16个,R0切缘超过89%[8,15,17],而开腹手术平均获取淋巴结6~28个,R0切缘为60%[18]。一项LPD和开腹胰十二指肠切除术的对照研究显示,两种术式在标本大小和R0切除率两方面无明显差异,而LPD取得的淋巴结较开腹手术更多[11]。Kendrick和Cusati[9]比较了2007—2010年65例LPD和129例开腹胰十二指肠切除术的资料,两者在肿瘤大小、手术时间、术中出血、术后住院时间、切缘阴性率、获取淋巴结个数以及2年生存率等项目无明显差异。上述结果表明,LPD可以获取足够的淋巴结,实现R0切除,达到肿瘤根治要求。目前尚缺少LPD患者远期生存率的报道。Palanivelu等[7]报告恶性肿瘤LPD术后5年生存率为32%,壶腹部腺癌、胰腺囊腺癌、胰头腺癌、胆总管腺癌的5年生存率分别为30.7%、33.3%、19.1%、50.0%,与开腹手术相当。可见,LPD具有一定的微创优势,其淋巴结清扫数目和切缘阴性率等结果不差于开腹手术。 三、关于LPD的技术难度及对策 LPD是高难度的临床新技术,有学习曲线。Gumbs和Gayet[15]对LPD的文献进行了meta分析,着重分析了单个研究的病例数与其平均住院时间的关系及单个研究的病例数与平均手术时间的关系。结果表明,LPD病例数越多,平均住院时间和手术时间逐渐缩短,而且病例数超过20例的机构其平均手术时间已降至400 min[8-9,15,17,19];一些机构LPD的手术时间已与开腹手术相同。他们认为LPD的学习曲线较开腹手术更陡,这或许与腹腔镜技术的通用性有关,即其他腔镜手术经验有利于缩短学习曲线。Kim等[10]将自己开展的100例LPD分为3期:第1期33例,第2期33例,第3期34例,手术时间从第1期的9.8 h减至第3期的6.6 h,并发症发生率也从33.3%降至17.6%,术后住院时间也从20.4 d减少至11.5 d。这些结果表明,一旦术者度过学习曲线,LPD的临床效果可明显改善。 LPD对医生的挑战,不仅在于其切除脏器多、操作复杂,更重要的是其切除后有三重消化道重建,且术后的并发症发生率和病死率都较高。随着保脾胰体尾切除术等经验的积累,腹腔镜下解剖分离技能大大提高,胰十二指肠切除的难题逐渐被解决,而腹腔镜下三重消化道吻合却是需要跨越的最后障碍。为此,一些医生尝试腹腔镜下行分离和切除,开腹小切口下行肝十二指肠骨骼化和消化道吻合,即腹腔镜辅助胰十二指肠切除术。一些学者认为,与传统开腹胰十二指肠切除术相比,腹腔镜辅助胰十二指肠切除术平均手术时间、出血量、术后并发症、住院时间无明显差异,表明其综合了开放手术和腹腔镜手术的优势[3,20-21]。 事实上,腹腔镜下消化道重建也不是高不可攀的难题。腹腔镜胃肠吻合、胰肠吻合均获得成功,全腹腔镜手术较腹腔镜辅助手术更有微创优势[22]。 四、关于机器人辅助胰十二指肠切除术 机器人可以提供稳定的操作平台、三维视野,使人手的功能得到延长,操作更精细,主刀医生可以坐在工作台上轻松完成高难度的缝合,曾被认为最适合胰十二指肠切除术这样操作复杂的长时间手术。因而,机器人辅助腹腔镜胰十二指肠切除术(robotic-assisted laparoscopic pancreatoduodenectomy,RALPD)是LPD的一个新热点。至今最多的一组病例是Giulianotti等[23]报告的60例机器人辅助LPD,其平均手术时间421 min,平均出血量394 ml。Chalikonda等[24]采用腹腔镜下切除,机器人辅助下进行消化道重建,30例手术平均手术时间476 min,平均出血量485.8 ml,平均住院时间9.79 d,与30例开腹胰十二指肠切除术相比,其手术时间长,但住院时间短。 然而,根据Kendrick的经验,对于已熟练掌握腹腔镜技术的外科医生,机器人的使用是没有必要的。他们的225例患者中,前期用了30多例,目前基本不用了。主要是因为机器人养护成本高,安装复杂,一旦体位调整,需要重新安装,非常费时,还存在缝合时没有力学反馈这一重大的内在缺陷。笔者认为,或许RALPD可以缩短LPD学习曲线,减轻主刀医生体力负担,但对于已熟练掌握腹腔镜技术者,没有必要依赖此设备。 综上所述,LPD是非常具有挑战性的腹腔镜手术。目前对于一部分经过腹腔镜技术培训的胰腺外科医生而言,LPD是安全可行的。从其中上百例的经验看来,在遵守肿瘤治疗原则的同时还具有微创优势,患者术中失血少、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短,已具有推广应用价值。在当今这个越来越重视患者生活质量的时代,LDP已经成为治疗胰体尾病变的标准术式[25-26],相信LPD也将成为壶腹周围疾病的标准术式之一。近20年来,胰十二指肠切除术的病死率明显降低,但仍有不少胰腺癌患者不愿接受外科治疗。Kendrick[14]认为,如果推广LPD,使手术创伤减轻,患者恢复更快,可以更早接受术后综合治疗,或许就可能因为更多患者乐于接受手术而改善胰腺癌的总体预后。参考文献[1]Gawande A. 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一、什么是门脉高压顾名思义,门脉高压就是各种原因引起的门静脉系统压力升高,出现脾肿大、食道静脉曲张破裂出血等一系列症状。人体有两套血管系统。一套是心脏发出去,营养四肢和全身各脏器的血流系统。门静脉系统是人体吸收肠道营养后,血液流入肝脏进一步处理营养物质的血管系统。两套血流系统都会进入肝脏。由于门静脉系统血流压力比较低,当肝脏硬化、肝内阻力增加时,门静脉血流进入肝脏阻力增大,就会引起脾肿大和食道静脉曲张。由于脾脏增大,破坏血细胞的作用增强,就会引起白细胞、血小板下降,就是所谓的脾功能亢进。门静脉和腔静脉之间存在较多的交通支。在门静脉高压时,为了使淤滞在门静脉系统的血液回流,这些交通支大量开放,而建立侧支循环,其主要侧支循环是食道下段和下腔静脉之间的交通血管。一旦这一交通血管破裂,就会引起致命性的大出血。引起门脉高压的原因很多。最常见的是慢性肝炎引起的肝硬化。其他较少见的原因包括血吸虫病引起的肝硬化和血管阻塞引起的门静脉系统压力升高。二、门脉高压有哪些危害由于门静脉高压症多由慢性肝炎、肝硬化发展而来,所以很多人有过肝炎病史,因肝炎住过院,也有人根本不知道自己得过肝炎。正常情况下脾是摸不到的。脾肿大后,可在左肋缘下摸到,程度不一,大者可达脐下。巨型脾肿大在血吸虫病性肝硬化中尤为多见。早期,肿大的脾脏质软、活动;晚期,由于脾内纤维组织增生而变硬,脾周围粘连而活动度减少。脾肿大均伴发程度不同的脾功能亢进,表现为白细胞计数降至3×109/L以下,血小板计数减少至(70~80)X 109/L以下,并逐渐出现出血倾向。由于食管下段和胃底黏膜下曲张的静脉破裂,可引起急性、难以自止的上消化道大出血。可呈喷射状呕出鲜红色血液。出血经胃酸及其他消化液的作用后,随粪便排出为柏油样的黑便。出血难以自止的主要原因为:①肝功能不佳,凝血功能差;②脾功能亢进,血小板减少,使凝血功能发生障碍;③门静脉压力高,使血管不能自行收缩止血。大出血可引起肝组织严重缺氧,容易导致肝昏迷,这是门静脉高压症最凶险的并发症。三、怎么知道得了门脉高压当曾经有过肝炎病史,或者慢性肝病病人(有些人可能不知道自己得过肝炎)出现脾肿大,食管下段静脉曲张(或出现呕血、黑便)和腹水,那就是门静脉高压了。由于脾脏增大,门脉高压的病人常伴有白细胞、血小板显著下降,这就是所谓的脾功能亢进。食管下段静脉曲张可以通过胃镜或者食管钡餐检查确定。患者有上述表现时,要及时到医院就诊。通过详细询问病史,全面查体和化验检查,不难得出正确的诊断。做腹部B超及CT检查可以发现脾肿大,门静脉主干增宽。胃镜和上消化道钡餐检查可以发现食道下端静脉曲张。四、门脉高压的微创治疗肝硬化门静脉高压症最大的威胁是食道静脉曲张破裂引起的上消化道出血,这种出血常来势凶猛,不及时治疗就会致命。手术治疗此病的目的主要是针对食管静脉曲张破裂出血。同时,切除了巨大的脾脏,减少了门静脉系统的血流,可以进一步降低门静脉系统的压力。也同时解决了巨大脾脏引起的脾功能亢进(白细胞和血小板下降)的问题。脾切除、贲门周围血管离断术是肝胆外科的大手术。常需要做很长的切口,出血量大,患者一般比较痛苦,而且住院时间较长。而微创手术即全腹腔镜下脾脏切除联合贲门周围血管离断术与传统开腹手术相比,具有手术时间短、术中出血少、术后并发症发生率低、术后胃肠功能恢复快、术后住院时间短等优点。我院肝胆外科作为全市最早开展腹腔镜技术的临床科室之一,在腹腔镜微创治疗方面积累了丰富的经验,尤其在腹腔镜下脏器切除具有独特的优势。全腹腔镜下同时完成脾脏切除及贲门周围血管离断这项技术目前只在国内少数几家大型医疗中心开展,我院肝胆外科是目前常武地区唯一具备开展这项技术实力的医疗中心,这也标志着我院肝胆外科腹腔镜技术已达到国内先进水平。
腹腔镜技术应用于肝脏手术的首次尝试是在腹腔镜下对淋巴瘤病人进行肝活检,此后相继出现了腹腔镜下对肝脏周围良性病变切除的个例报道和小样本总结。近年来,腹腔镜下肝左叶、肝右叶切除术的病例又被相继报告。伴随着肝脏腹腔镜和微创手术范围的不断扩大,新的理念和技术已改变了肝脏疾病尤其是肝脏良、恶性肿瘤的诊疗模式。 前段时间一位乙状结肠伴肝转移的老年患者在市第一医院肝胆外科副主任医师陈学敏主刀下获得成功。孙老先生近日已76岁高龄,1周前刚被诊断为乙状结肠癌伴肝脏转移,CT发现肝右叶有一大小约8*10cm大小肿瘤,家属及患者非常着急,四处求医,有建议选择保守治疗的,有建议开大刀手术切除的,但家人考虑到患者年龄大经不起大手术折腾,最后听说市一院陈学敏主任擅长肝脏腹腔镜手术,抱着试试看的心理在家人的陪同下老孙挂了陈主任的专家号,陈主任了解病情并仔细看了所有的检查资料后,告诉老孙:完全可以利用腹腔镜技术完成乙状结肠肿瘤和肝脏肿瘤的切除,只需要在肚子上大几个小孔就可以完成两个肿瘤的同时切除!在经过精心的术前准备及市一院肝胆外科多位专家的术前讨论后,手术方案最终定下来了:腹腔镜下乙状结肠癌切除术+腹腔镜下右半肝切除术。在陈学敏主任的主刀下,手术历时4小时顺利结束。术后老孙醒来惊奇的发现肚子上并没有可怕而又痛苦的大刀疤,只是6个指甲盖大小的小伤口而已!术后第二天便能下床活动了,术后第10天便顺利出院了。 陈学敏主任介绍到经过20余年的发展历程,腹腔镜肝癌切除技术已具备微创性、安全性、有效性等优点。相关研究结果表明,腹腔镜肝癌切除术与开腹肝癌切除所需手术时间无显著差异,但前者术中出血量更少,住院时间更短,术后肿瘤复发几率与生存期与传统手术相比无显著差异。腹腔镜肝脏手术治疗肝肿瘤具有创伤小、恢复快的优点,其近期效果优于开腹手术,远期效果与开腹手术相当,达到了“既消灭肿瘤,又最大限度保存机体”的目的,体现了微创外科的优势。 另外对于诊断不明确的肝脏小病灶的来说,腹腔镜病灶切除术是一个很好的选择。腹腔镜技术的成熟使得外科医生对那些诊断不明确的肝脏病灶的处理更加从容。从另一个角度来说,保守治疗的患者也不必频繁接受影像学检查,使得治疗更加经济和人道。专家介绍。
日前,我院肝胆外科应用单孔腹腔镜手术器械成功实施单孔腹腔镜下肝左外叶切除手术,基本达到体表无明显疤痕的美容效果。此例手术的成功实施,为单孔腹腔镜手术应用跨出了坚实的一步。这名女性患者今年45岁,因体检查B超发现肝占位,血管瘤可能,随后查MRI和CT平扫加增强提示肝血管瘤。术前诊断为肝占位,肝左叶血管瘤可能。肝胆外科西病区陈学敏副主任带领医疗团队决定为其实施经脐单孔腹腔镜下肝左外叶切除手术。手术应用单孔特殊腹腔镜手术器械,历时30分钟,术中出血50ml,顺利完成手术。患者术后恢复良好,第4天顺利出院,医疗费用与传统腹腔镜手术相比无明显增加。本例手术利用肚脐这个天然瘢痕,为患者设计了一个长约2-3cm巧妙的隐蔽手术开口,术后看不到明显的伤痕,美容效果好。腹壁创伤小也降低了切口相关并发症,如切口疝、切口感染等的发生率,切口的减少亦减轻了术后疼痛,使得术后恢复更快、住院时间更短。本例手术的成功达到微创外科的国内先进水平,代表目前微创技术细化的趋势,单孔腹腔镜肝切除的成功是我国腹腔镜外科的又一里程碑。微创手术是本世纪外科医学领域热门话题之一。单孔腹腔镜手术由于仅有一个操作孔完成腹腔镜下分离、切割、止血等操作,要克服“器械打架”、操作自由度不佳、术者对距离和深度的判断及术野显露等难题,对手术医生腹腔镜技术要求非常高。此例手术的成功实施,标志我院腹腔镜技术又上了一个层次。
我领导我的团队最近开展了腹腔镜下保留脾脏的胰腺体尾部切除、腹腔镜下中段胰腺切除手术,效果显著。
腹腔镜技术经历了近十年的发展已成为一种成熟的手术技术,在技术水平高、专业力量强的中心已广泛应用于各个领域,其较传统开放手术优点在于:1. 创伤小,出血少,痛苦轻,早期即进食并可下地活动;2. 疤痕小,美容效果好;3. 恢复快,对机体免疫系统影响小,住院天数短;4. 腹腔镜照明良好,视野比开放手术要好,手术安全可靠,肿瘤切除与清扫根治更彻底;5. 术中方便全腹腔探查;综上所述,腹腔镜手术是一种安全可靠、技术含量高的手术方式,较传统开放手术方式有着无法比拟的技术优势,已为专业队伍所熟练掌握,将逐步替代部分开放手术
随着医疗技术的进步, 特别是影像成像系统、超声刀、等离子刀、血管闭合离断器等切割、分离、止血器械及腹腔内超声探头等新器械的出现, 以及手术医师技艺的熟练、经验的丰富,集微创、直视、诊疗于一体、多种操作同时进行为特征的腹腔镜微创外科治疗逐步扩展到外科的各个领域。腹腔镜肝切除术具有创伤小,术后恢复快的优点,研究表明其近期疗效优于开腹肝切除术,然而该手术又具有易出血的特点,所以手术风险大、难度高,国内开展较为缓慢。我院2008年至今开展此类手术约100余例。近日我采用全腹腔镜下肝脏部分切除技术,对一位女性肝血管瘤患者实施了腔镜下肝脏左外叶切除术,用时45分钟,术中出血量约100ml。患者术后第二天进食流质饮食,第四天拔出腹腔引流管,第五天出院。住院费用20000元左右。手术图片如下:
作为胆囊良性疾病治疗的金标准,腹腔镜胆囊切除术已被人们广泛接受,腹腔镜技术和器械的快速进步推动着外科手术向更加微创和美容的方向发展。经脐单孔腹腔镜手术近年来在临床上有所发展,尤其以经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(Transumbilical Single Site Laparoendoscopic Surgery,TUSSLS or Transumbilical Single-port Laparoendoscopic Surgery,TUSPLS)发展较快。2007年5月Podolsky等完成了首例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。TUSPLC目前仍处于发展初期,大部分术者出于手术安全性及成功率等原因而对手术对象进行适当的筛选,因此其对手术对象的选择相对于经典多孔腹腔镜更严格:1.年龄不宜过大,目前最大病例报道平均年龄为39岁(29-63岁),有报道记载的患者的最大年龄为67岁,最小年龄为23岁,国内报道的首例TUSPLC患者年龄为25岁;2.身高体重指数不宜过高(BMI,Body Mass Index),目前最大病例数据平均BMI为25.2(Kg/m2),有报道记载的患者最大BMI为36(Kg/m2),最小BMI为20(Kg/m2);3.胆囊炎急性发作次数<1次。以下患者目前暂时被排除在手术对象以外,包括有:1.严重肥胖者;2.肝硬化患者;3.有腹膜炎病史;4.有上腹部手术史;5.胆囊炎近期发作史;6.合并有其他胆囊病变如胆囊脓肿;7.全身麻醉高危人群。目前TUSPLC的手术器械仍正处于不断摸索实验和创新过程中。包括特殊设计的三腔套管、5mm腹腔镜镜头和曲线钳等。TUSPLC的优点:第一,更微创美容。TUSPLC减少了切口数目及手术对腹腔的干扰,患者恢复更快。同时很好利用脐孔凹陷于体表的生理特性,有效隐藏手术疤痕且无须在腹壁其他部位作辅助切口从而达到视觉上的无疤痕效果,具有很好的美容价值。第二,灵活性大。当腹腔内组织粘连、胆囊萎缩、胆囊解剖位置异常等原因导致手术难度大时,术者可以选择于右锁骨中线肋缘下或者剑突下增加辅助性套管转变成多孔腹腔镜手术以达到成功完成微创手术的目的。同时此举也可以保证在微创的原则下尽可能提高手术的安全性。近来,我逐步开展TUSPLC手术20余例,体会到此类手术指针一定要严格,多孔腹腔镜手术操作技能要相当熟练,对于肝外胆道解剖很熟悉,常见的解剖变异要了解。必要时中转三孔或多孔腔镜手术,甚至开放手术。
随着腹腔镜、胆道镜技术的成熟和完善,微创治疗肝外胆管结石的理念逐渐为广大医生和患者所接受。临床上对胆囊结石合并胆总管结石的处理已越来越多地采用微创治疗。在成功开展数千例腹腔镜胆囊切除术和数百例纤维胆道镜取石的基础上,我于2008年10月南京省人民医院微创治疗中心学习腹腔镜胆总管探查技术后,首先开展了我院第一例腹腔镜下腔镜胆道探查,至今已成功完成300余例例腹腔镜胆总管切开取石术。疗效最好的是腹腔镜胆总管切开取石、胆总管一期缝合术,患者术后均无任何并发症,术后4-5天痊愈出院。腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石一期缝合术需要使用腹腔镜和纤维胆道镜,即所谓双镜联合治疗。和传统开腹手术相比,减少腹部大切口的手术创伤,减少开腹手术诸多并发症的可能。胆总管探查后放置T型管已经延续一百多年,T型管的放置,可以有效地防止胆漏,更有利于术后的胆道镜检查和处理胆道残石。但是,T型管的长期放置,可产生生理上和心理上的诸多不适,包括胆汁丢失致电解质失衡,消化功能不良,增加胆道感染机会等, T型管的存在还有脱管或拔除T型管后形成胆汁性腹膜炎的缺点。腹腔镜胆总管探查技术由于腹腔镜有5~10倍的放大效果,且视野良好,使胆道缝合非常清楚可靠,缝合质量可接近显微外科水平,胆道镜能直接观察胆道及胆管开口的通畅情况和有无炎症、溃疡、结石,为腹腔镜胆总管探查一期缝合提供了可靠的保证。这项新的微创技术的开展,在最大程度上减轻了胆总管结石患者的痛苦,充分体现了微创外科的优势,是目前胆总管结石手术的最佳选择,也将为我市胆石症患者带更多福音。
腹部切口疝的定义为:临床体检可触及或影像学检查可显示的原手术切口下的腹壁缺损,可伴有或不伴腹壁包块——欧洲疝学会概念。临床上比较常见,占腹外疝的第三位,尤其是腹部纵行切口区。如切口获得一期愈合,切口疝的发病率通常在1%以下,但如切口发生感染或者术后剧烈咳嗽、腹压过高、反复膈逆等则发病率可达10%;伤口裂开者甚至可高至30%以上。单纯缝合修补术后复发率 30%~50%,治疗效果不满意。 腹部切口疝的主要症状是腹壁切口处有可复性肿块出现。肿块通常在站立位或用力时更为明显平卧休息则缩小或消失。包块还纳后,瘢痕区深部可触及腹壁缺损。较大的切口疝有腹部牵拉感。伴食欲减退、恶心,便秘,腹部隐痛等表现。多数切口疝无完整疝囊,故疝内容物常可以与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝,有时还伴有部分性肠梗阻。根据患者的手术史结合切口处症状,切口疝诊断并不困难,必要时可以进行B超或者腹部CT检查予以确诊。腹壁切口疝的形成主要与手术时患者的全身因素和局部因素有关。全身因素有:年龄偏大、慢性消耗性疾病、低蛋白血症、营养不良等;局部因素有:切口感染、切口裂开、损伤腹壁神经肌肉使腹壁薄弱、腹壁大块缺损、关腹时张力过高、麻醉不全致组织撕脱、腹膜缝合不严、缝合组织错位、切口内血肿、积液以及术后用力咳嗽等。其中,切口感染是切口疝发生的主要原因。 腹部切口疝不能自愈,均需手术治疗,由于切口疝绝大部分没有腹膜,腹内脏器和组织易与疝壁粘连,故患者常会出现腹部隐痛、不适或因粘连较重出现肠梗阻等。较大的切口疝如长时间没有得到治疗,疝囊会越来越大,出现疝囊皮肤糜烂,甚至破溃,不仅影响患者的生活质量,而且给手术治疗带来很大的困难。更危险的是,手术修补腹壁缺损后,原来突出在外的腹腔脏器和组织重新回纳腹腔,增加了腹腔内压力,限制了膈肌的运动,可引起呼吸功能不全甚至致命。所以切口疝的治疗要尽早。治疗最佳时机通常在上次手术半年后,因为半年后原切口内潜在的感染因素已消失,疤痕也已稳定,为修补的成功提供了保障。实在无法耐受手术的患者建议使用弹力腹带保护,防止切口疝嵌顿和减缓疝环增大速度。切口疝术式有传统的直接组织缝合和人工材料修补术两种(无张力修补术),前者在发达地区已经少有使用。人工材料修补术是当前国际公认的治疗方法,大致有两种补片选择,一种是放置于腹膜外,用以加强腹壁肌层的聚丙烯补片,这类补片价格便宜,但是手术分离面积大,补片放置于腹壁内,患者异物感明显。另一种是可以放置于腹腔内的防粘连补片,手术大致方法是:清理分离粘连于腹壁疝环部分的腹腔内组织或脏器,显露疝环,选择适当的防粘连补片固定于腹壁内,加强腹壁强度组织腹腔内容物疝出。这种补片价格偏贵,但是手术创伤小,恢复快,最为重要的是复发率大大降低,是目前推荐使用的手术方式。 腹腔镜的发展,是腔镜下疝修补成为可能。对于腹部中小切口疝(疝环小于10cm)的患者是很好的选择。手术不需要开刀,尤其是那些有过开刀手术经历对开放术式产生一定的恐惧的患者。只需要在腹部打1个直径1cm和两个直径0.5cm的戳口,置入腔镜和器械在电视腔镜直视下进行手术,分离粘连、修复缺损、固定补片。术后患者恢复时间大大缩短,顺利的话手术后1-2天即可出院。建议符合条件的患者到正规医院的疝专科或者微创外科咨询选择这样的术式进行治疗。 常州市第一人民医院肝胆外科在治疗腹壁切口疝有丰富的手术经验,微创-腹腔镜术式创伤小效果好值得推荐,我们根据患者的具体病情提供个体化的治疗方案。常州市第一人民医院肝胆外科 陈学敏副主任医师 0519-68871341或68871342